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Santé

Les maisons médicales, garantes d’un accès aux soins de santé pour tou·te·s ?

2 septembre 2019 Clarisse Van Tichelen

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Cet article reprend plusieurs résultats d’une recherche réalisée par l’IWEPS dans le cadre de l’évaluation du Plan wallon de lutte contre la pauvreté.

9% des ménages wallons reportent des soins de santé en raison de problèmes financiers selon la dernière enquête nationale de santé, datant de 2013, mais cette proportion est d’autant plus grande lorsque l’on descend le long de l’échelle sociale. Si le système de santé belge fonctionne plutôt bien sur une série d’aspects [1], plusieurs études démontrent l’importance des inégalités sociales de santé en Belgique. Ainsi, « plus on descend dans l’échelle sociale, plus l’état de santé se dégrade, plus on est confronté à des maladies graves, chroniques et invalidantes » [2]. Les inégalités sociales de santé s’expliquent en grande partie par des déterminants sociaux qui se situent donc en dehors de notre système de santé. Cependant, il est tout de même pertinent de se pencher sur l’accessibilité de ce dernier. Le présent article aborde le rôle des maisons médicales dans l’accessibilité aux soins de santé pour les personnes précaires en Région wallonne.

On associe souvent les maisons médicales au financement au forfait. Le financement au forfait, contrairement au financement à l’acte, garantit à la maison médicale un forfait mensuel par patient·e inscrit·e dans cette dernière qui n’est pas fonction du nombre de consultations du/de la patient·e. Les patient·e·s ne paient alors plus la consultation. Cependant, ici, nous considérons comme maison médicale les établissements dispensant des soins de première ligne au forfait et/ou les établissements agréés en tant qu’Association de Santé Intégrée (ASI) [3] par la Région wallonne. La carte ci-dessous montre qu’en Wallonie, les maisons médicales sont situées dans des communes avec une part importante de bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM) [4], autrement dit, dans des communes défavorisées. Elles sont fortement concentrées dans les grandes villes le long du sillon Sambre-Meuse (Liège, Charleroi, Namur et Mons) mais de plus en plus de maisons médicales s’ouvrent également en milieu rural.

Situation géographique des maisons médicales et part de bénéficiaires de l’intervention majorée dans les communes wallonnes

Qui se soigne en maison médicale ?

En 2016, en Wallonie, la grande majorité des personnes (95,2%) consultent en pratique médicale à l’acte classique, c’est-à-dire soit chez un·e médecin généraliste solo soit dans un cabinet de médecins qui fonctionnent à l’acte. La patientèle inscrite en maison médicale au forfait représente 3,6% de la population wallonne tandis que celle en maison médicale à l’acte est de 1,3%. Mais qu’en est-il des caractéristiques socioéconomiques de la patientèle ? A l’aune de plusieurs indicateurs (voir le tableau ci-dessous), on constate que la patientèle en maison médicale au forfait, et dans une moindre mesure en maison médicale à l’acte, est nettement plus précarisée que la patientèle en pratique à l’acte classique.

Caractéristiques de la patientèle selon les types de pratique médicale en Wallonie
Maison médicale au forfaitMaison médicale à l’actePratique à l’acte classiqueTotal
Bénéficiaire de l’intervention majorée 42,6% 27,2% 19,9% 20,8%
Bénéficiaire du RIS ou de la GRAPA 9,2% 5,2% 3,5% 3,7%
Bénéficiaire d’allocations de chômage 12,2% 8,8% 8,7% 8,8%
En situation de chômage de longue durée (plus de 12 mois) 5,3% 4% 3,8% 3,9%

Note de lecture : en Wallonie, 42,8% des personnes inscrites dans une maison médicale au forfait sont bénéficiaire de l’intervention majorée alors qu’elles ne sont que 19,9% parmi les personnes qui consultent chez un médecin classique à l’acte. Précisons que les catégories de ce tableau ne sont pas mutuellement exclusives. Par exemple, les bénéficiaires du RIS ou de la GRAPA bénéficient normalement aussi de l’intervention majorée. Source : AIM (2016)

Cependant, comme les maisons médicales sont situées dans des communes plus défavorisées, on peut se demander si cette patientèle plus précaire s’explique uniquement par la localisation des maisons médicales. Une analyse a été réalisée pour les villes de Liège, Charleroi et Namur. A Liège, les maisons médicales au forfait recrutent de manière quasi systématique une proportion plus importante de personnes BIM que la moyenne du secteur statistique [5]. A Charleroi et à Namur, les maisons médicales à l’acte recrutent, dans la majorité des secteurs statistiques, plus de BIM que la pratique à l’acte classique. Autrement dit, cela signifie qu’au sein d’un même quartier, on retrouve proportionnellement plus de personnes précaires inscrites en maison médicale qu’en pratique à l’acte. Ces personnes trouvent donc dans les maisons médicales plus qu’ailleurs une porte d’entrée dans le système de soins de santé en Wallonie. Il y a lieu de se poser la question du pourquoi !

En quoi les maisons médicales facilitent-elles l’accès aux soins ?

Nous avons récolté des témoignages de patient·e·s et de professionnel·le·s dans quatre maisons médicales différentes (à l’acte ou au forfait, en milieu urbain ou rural). Ces témoignages nous permettent de mieux comprendre comment les maisons médicales facilitent l’accès aux soins de santé.

Un accès physique facilité en milieu rural

En milieu rural, pouvoir bénéficier d’une maison médicale concentrant plusieurs disciplines au même endroit est non négligeable en termes de réduction des déplacements. Cela a un impact positif important pour les personnes plus pauvres qui, soit ne disposent pas de voiture, soit doivent limiter leurs déplacements en raison du coût.

On n’est pas obligé de courir jusque X. [nom de la ville la plus proche], dans les hôpitaux, attendre, etc. Avec des plus courts trajets, vu le prix du diesel aujourd’hui. C’est vrai que ça va vite, pour les petits comme nous, ça devient cher, faut qu’on fasse vraiment attention d’où on veut aller. (Denise [6], patiente)

Soigner des personnes exclues sans jugement

Les maisons médicales permettent de toucher les personnes les plus éloignées du système de santé de par les partenariats qu’elles établissent avec diverses structures sociales.

Clairement, il n’y a que les maisons médicales qui vont donner accès aux gens qui n’ont rien. Je les oriente vers là. Le DUS [Dispositif d’Urgence Sociale] ou la Croix-Rouge les orientent vers là aussi. Ils acceptent de voir des personnes qui ne sont pas inscrites à la maison médicale et qui ne vont pas rester à X. [dans cette ville] mais ils acceptent de les prendre en charge le temps qu’elles soient là et de donner un avis, etc. (Valentine, infirmière au relais santé)

Beaucoup de personnes ont insisté sur le fait qu’en maison médicale, il n’y a pas de différence de traitement en fonction de la classe sociale et « qu’on ne sent pas jugé·e ». La formation et la sensibilité des professionnel·le·s aux questions de précarité et de pauvreté facilitent sans aucun doute l’accès aux soins. Le fait qu’elles soient des pratiques de groupe avec de la mixité de genre et socioculturelle dans l’équipe professionnelle facilite aussi l’acceptation du système de santé pour une série de personnes.

Ici, il y a une diversité dans la maison médicale, il y a des médecins de toute origine. Personnellement, ça me rassure, je sens bien qu’il y aura pas de racisme. Je sais qu’il prendra son temps pour voir ce que j’ai réellement. J’ai des amis qui sont partis chez des médecins privés et vu qu’ils sont d’origine maghrébine, ils se sentaient pas à l’aise parce qu’ils sentaient que le médecin avait des réserves. (Liam, patient)

De l’importance de l’accès financier

Même si l’accès aux soins est multidimensionnel et nécessite de contourner divers obstacles, la question de l’accès financier reste centrale. Les maisons médicales ont développé une stratégie élargie permettant de faciliter l’accès financier. Les maisons médicales au forfait rendent de facto « gratuites » les consultations chez les médecins, kinés et infirmier·ère·s.

Un élément important c’est qu’il faut pas avancer le prix de la consultation parce qu’ici tu ne paies pas la consultation, alors que quand tu vas chez un médecin privé, tu dois avancer minimum 25-30€. Et comme on est nombreux, c’est important pour nous d’être ici. (Leila, patiente)

Mais en maison médicale à l’acte aussi, les consultations sont plus accessibles de par une généralisation du tiers-payant [7] et dans certains cas, une non-perception du ticket modérateur [8].

Ici, avec la maison médicale, ils offrent un service [le tiers-payant] que effectivement heureusement ils nous donnent parce que si à chaque fois moi je dois avancer l’argent, bah les fins de mois, j’ai déjà dur en temps normal mais il y a des fois, je saurais pas y accéder. (Hugo, patient)

Les soins de santé en général, c’est cher. Tandis qu’ici, ils nous font payer 1€ la visite et alors on récupère de la mutuelle. Les autres médecins généralistes le font pas. Même si on va chercher les médicaments par ordonnance chez un médecin, il va demander 3,5€ environ alors qu’ici, ils nous les donnent tout de suite. (Claire, patiente)

Il s’agit aussi de porter une attention à la prescription de médicaments (leur nécessité, leur coût, le don d’échantillon), d’offrir des consultations à tarif réduit chez d’autres professionnel·le·s de santé (comme les psychothérapeutes ou les dentistes) ou des activités de santé communautaire (presque) gratuites. Certaines maisons médicales portent aussi une attention spécifique aux conditions matérielles des patient·e·s (notamment via la présence d’un·e assistant·e social·e). On a également remarqué que le premier réflexe des patient·es lorsqu’ils·elles ont besoin de soins est de contacter la maison médicale, ce qui diminue probablement les dépenses de soins en seconde ligne.

Une organisation plus facile et une meilleure qualité des soins

De plus, la maison médicale facilite aussi l’organisation des patient·e·s. Elles sont facilement joignables grâce à un service d’accueil développé et une amplitude importante des heures d’ouverture contrairement à un·e médecin généraliste solo.

[Parlant d’un ancien médecin solo] Oui, pas de secrétariat, très difficile pour la contacter, pour avoir des rendez-vous. Quand elle était en visites à domicile, son gsm était coupé donc on laissait un message mais elle recontactait pas toujours le jour même, parfois le lendemain ou le surlendemain. (Leila, patiente)

Les maisons médicales diminuent aussi les démarches administratives via le tiers-payant ou le forfait, elles centralisent plusieurs disciplines au même endroit et favorisent une plus grande disponibilité des professionnel·le·s de santé.

Après avoir été chez le médecin, il faut aller à la mutuelle, rendre les documents, c’est plus de travail administratif à faire après. Ici non, tu viens consulter, puis tout est réglé par la maison médicale, c’est un avantage. (Alice, patiente)

Enfin, la qualité et la pertinence des soins se voient améliorés, selon certains aspects, en maison médicale. Notamment par le fait que le temps de consultation est plus important.

Ce qui est bien [à la maison médicale], c’est qu’on a bien le temps. Que ce soit l’un ou l’autre, ils prennent le temps. Si tu vas chez le Dr X. [médecin généraliste solo], là, c’est 10 minutes top chrono. Parce qu’il y a trop de patients, il n’y arrive plus. C’est beaucoup trop court 10 min. Alors j’oublie, je sors du médecin et je me dis que j’ai oublié de demander ça. (Josiane, patiente)

Soulignons aussi la prise en charge interdisciplinaire et la continuité des soins facilitée par la pratique de groupe et le partage des dossiers médicaux. Enfin, le service d’accueil peut être un premier lieu d’écoute et de soins qui est valorisé par des personnes fort isolées.

Il y avait le contact toujours avec les infirmières qui venaient entre-temps. On ne se sentait pas abandonné. C’est ce côté que je veux expliquer. (Jeanne, patiente)

J’ai de très bons contacts avec X. [nom de l’accueillante], on se connait, quand je téléphone, je sais que ça va aller. (Isabelle, patiente)

Si les maisons médicales améliorent l’accès aux soins, elles ne résolvent pas toutes les questions. En Wallonie, il existe toujours des obstacles importants pour un accès égal aux soins : citons la pénurie de médecins généralistes s’aggravant année après année, les problèmes de mobilité rencontrés surtout par les personnes en milieu rural, un report de soins pour raisons financières encore important pour les soins psychologiques, ophtalmologiques, dentaires et pour les médicaments. Mais de manière plus fondamentale, pour diminuer les inégalités sociales de santé et améliorer l’état de santé de tou·te·s, il s’agit bien de lutter contre les déterminants sociaux de la santé, ce qui nécessite une réponse structurelle et coordonnée des pouvoirs publics agissant dans des domaines variés : logement, mobilité, conditions de travail, revenus, etc.

Notes

[1Voir notamment Euro Health Consumer index.

[2AIM, 2019

[3Une ASI est une ASBL où plusieurs disciplines (au minimum deux médecins généralistes, un·e kinésithérapeute, un·e infirmier·ère, et une fonction d’accueil) sont intégrées dans un travail d’équipe. L’ASI doit s’assurer la collaboration de psychothérapeutes et d’assistant·e·s sociaux/sociales. L’assemblée générale est composée principalement des membres de l’équipe. L’ASI assure des soins accessibles à tou·te·s, de manière continue. Elle offre des fonctions de santé curatives et non curatives. Elle est connectée au réseau local et fonctionne à l’acte ou au forfait.

[4Les personnes bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM) sont des personnes qui, en raison de leur statut social (personnes bénéficiant du revenu d’intégration sociale (RIS) ou de la garantie de revenus aux personnes âgées (GRAPA), personnes handicapées ou invalides, etc.) ou en raison de faibles revenu, ont droit à une intervention plus importante de leur mutuelle dans le remboursement de leurs soins de santé.

[5BOUTSEN et al. , 2017.

[6Tous les prénoms utilisés dans cet article sont des prénoms d’emprunt.

[7Le tiers-payant est un mode de paiement par lequel le prestataire de soins reçoit directement l’intervention financière de la mutualité. Cela permet aux patients de ne payer que l’éventuel ticket modérateur et de ne pas avancer l’intervention de la mutuelle avant de se faire rembourser.

[8Le ticket modérateur désigne la part financière de la consultation qui reste à charge du patient et donc, pour laquelle il ne perçoit pas de remboursement.