La relégation du sale boulot : l’exemple de la gériatrie

wan mohd - corridor@flickr

Le groupe professionnel des aides-soignantes se situe à l’échelon le plus bas de la hiérarchie hospitalière. Dans les années 50-60, le métier d’infirmière [1] est en pénurie. La gestion économique de l’institution hospitalière exige alors que ce corps professionnel soit déchargé des tâches qui ne nécessitent pas de qualification. C’est par ce mouvement de relégation des tâches les moins prestigieuses (toilette du malade, change, aide alimentaire…) que le métier d’aide-soignante est né et non pour répondre à des besoins institutionnels nouveaux [2]. Dans le service de gériatrie (médecine des personnes âgées), les aides-soignantes sont confrontées, bien plus qu’ailleurs, aux matières sales (excréments…) qui inspirent les dégoûts. Toutes les rencontres avec ces matières sont encadrées par l’organisation du service. Cet encadrement, qui vise essentiellement à les camoufler, contribue par voie de conséquence à invisibiliser les aides-soignantes. Il participe également à leur humiliation en les associant à la souillure avec laquelle elles ont à composer.

Cet article provient d’une recherche menée par une aide-soignante en activité, au moment de sa formation comme sociologue, donc au cœur du vécu de soignante et de l’expérience du dégoût et de l’humiliation. Les extraits présentés dans la suite proviennent du carnet dans lequel elle a consigné son expérience de terrain.

Camouflage des matières rebutantes

Il est 7h, j’entre dans le service vêtue de mon uniforme blanc. Les relents qui envahissent mes narines m’indiquent que la journée de travail ne sera pas légère. Les lumières du couloir sont encore éteintes. La sonnette de la chambre 4 retentit déjà. Les râles de la dame du lit 25 sifflent intensément, plus qu’hier. Va-t-elle mourir aujourd’hui ? L’infirmier de nuit a déjà commencé le rapport.

L’ambiance nocturne et les odeurs du service sont bien différentes selon que la toilette des patients a eu lieu ou non. La tâche des aides-soignantes consiste principalement à rendre plus propres les corps vieillissants, en perte d’autonomie, afin qu’ils puissent retrouver du confort, une certaine estime d’eux-mêmes mais aussi que les supérieurs hiérarchiques et les familles n’aient pas à subir la douloureuse expérience des dégoûts de l’autre.

Invisibilisation / relégation

Des processus de gestion autour des excréments humains ont lieu et participent à l’organisation hiérarchique de l’hôpital. Un bel exemple de ces processus est la feuille d’analyse des excréments, encore dénommée « feuille à merde » par les aides-soignantes elles-mêmes.

Aujourd’hui, l’infirmière chef nous a présenté un nouvel outil qui a pour but « de mieux contrôler le besoin d’élimination des patients ». Sur cette feuille, une échelle de mesure constituée de dessins de matières fécales qui se différencient par leur couleur et leur substance avec en regard de ces dessins des chiffres à inscrire dans une grille détaillée de journées et d’heures. Notre rôle consiste à remplir la grille le plus précisément possible sur base de nos observations lors des changes des patients.

L’organisation hiérarchique de l’hôpital permet à sa classe supérieure, les médecins, de se tenir éloignés des excréments. En plus de dispenser le médecin de leur contact direct, cette grille d’évaluation lui épargne de devoir demander publiquement à l’aide-soignante les caractéristiques des excréments de chaque patient. Par là même, il peut se distancier du langage métaphorique parfois brutal qu’utilisent les aides-soignantes dans leurs pratiques pour décrire l’expérience violente des dégoûts :

« c’est la fontaine, ça n’arrête pas de couler » (pour parler d’une diarrhée particulièrement conséquente), « ça pue la mort ! » (odeur fétide), « ça giclait le sang de partout » (écoulement sanguinolent), « dans quelle merde nous sommes tombées ! »,…

La feuille sera le médiateur entre deux mondes, celui des médecins et celui des agents qui sont au plus près de la souffrance corporelle. Comme les dossiers et plans de soins devenus depuis peu informatisés, elle est un dispositif qui jette les aides-soignantes dans l’ombre.

Mise à distance et embryons de résistance

Par rapport à cette violence de l’institution et à leur rôle dévalorisé, les aides-soignantes peuvent développer plusieurs stratégies de mise à distance des matières repoussantes. Elles vont par exemple se laver les mains au savon ou à la solution hydro-alcoolique jusqu’à s’abîmer l’épiderme ou encore enfiler deux paires de gants pour s’assurer que la moindre déchirure ne provoque de contact avec les excréments.

Il y a cependant des formes de mise à distance qui peuvent détourner les rapports de pouvoir. Les aides-soignantes s’amusent parfois du malaise des non-initiés.

Le monsieur du lit 9 fait un globe [3] urinaire immense. […] La Post Graduée (PG) en médecine [4] compresse le ventre de l’homme afin que sorte le liquide de sa vessie. (…) « Vous ne trouvez pas que ça sent bizarre ? » ; « si, il a été » découvre l’infirmière en retournant le patient. « Ho mon Dieu ! Mais comment vous pouvez faire ça ? S’il y a un métier que je ne pourrais pas faire c’est bien le vôtre » déclare la jeune doctoresse dégoûtée par la vue des selles (…) « Tu sais c’est un peu comme les fesses de ton bébé mais en quantité nettement plus importante » lui répond ma collègue en rigolant. « Ho non c’est pas la même chose, beurk ». Nous éclatons toutes de rire.

Humour, rire et jeux de mots servent ici à tenir le coup [5]. Le médecin pourrait ici, par son écœurement, provoquer l’humiliation de ses inférieures hiérarchiques. Ces dernières, pour conserver la face, adaptent leur conduite de manière à ce que ce soit le médecin qui « en prenne pour son grade », dans son incapacité à gérer ce contact. Cette « adaptation » ne constitue pas pour autant un acte de résistance à l’égard des mécanismes de domination. Elle n’est pas en mesure de contrecarrer les rapports de force avec les médecins, elle permet plutôt de retrouver « un sens malgré tout ».

Paradoxalement, lorsque la hiérarchie et les dispositifs censés construire de la « bientraitance » ne sont plus présents comme les dimanches, le soir ou la nuit, la créativité des aides-soignantes se déploie. Des complicités avec des patients s’observent pendant ces moments « désinstitutionalisés ». Les aides-soignantes s’accordent alors le droit d’écouter un air de musique tout en dansant au beau milieu du couloir, elles invitent le patient dément pris de chagrin à venir s’installer près d’elles ou encore ne s’affolent pas face à un vieillard désorienté qui a oublié de s’habiller. Ces histoires ne se retrouvent pas dans les manuels de la profession. Elles auront plutôt tendance à choquer ceux qui n’ont pas confiance dans la « capacité de penser » des aides-soignantes. Or ce dont elles témoignent en ces moments, c’est de leur capacité à préserver des rapports remplis de dignité.

Lorsque les aides-soignantes sont en corps à corps avec les patients souffrants, elles développent des savoirs qui leur sont propres : une ’éthique en acte’ que les médecins ne peuvent développer derrière leurs bureaux, analyses biologiques et autres chiffres rationnels. Ces travailleuses pourraient alimenter les réflexions éthiques faites autour des patients (notamment celles qui concernent la mort et la vie) mais par le mécanisme de relégation sociale, l’institution les pousse à rester muettes (elles ne sont par exemple jamais conviées aux réunions multidisciplinaires). Une meilleure reconnaissance de ces savoirs ’d’expérience’ construits dans le terrain de travail permettrait alors la construction d’autres mondes...

Dégoûts et maltraitance institutionnelle

Cependant, le dégoût peut également susciter des sentiments de culpabilité plus ou moins violents, non seulement parce que vécu comme une entorse à un souci éthique personnel mais aussi parce que sans cesse dénigré par les diverses hiérarchies hospitalières ou les familles. Se construit une honte de soi qui pousse au silence, s’oppose à la mise en commun et empêche la constitution de collectifs revendicatifs. Au début de son parcours, l’aide-soignante peut être animée par un sentiment d’injustice et heurtée par la manière dont certaines de ses collègues traitent les corps. Elle tente alors de répondre coûte que coûte aux demandes des patients. Jusqu’au jour où ses sens lui font faux bon et où la répulsion de soi et de l’autre prend le dessus sur son souci éthique. C’est dans cette épreuve de dévalorisation qu’elle se met à son tour à développer des conduites « déshumanisées et déshumanisantes » vis-à-vis de ses patients.

Les dégoûts que nous inspirent certains corps provoquent souvent des sentiments de culpabilité (…). Tel a été le cas, par exemple, lorsque la gestion de la sub-occlusion intestinale d’un patient (ça n’arrêtait pas de couler) dépendait de nous de manière constante à un point tel que nous faisions des tournantes entre nous à chaque fois que sa sonnette retentissait. Nous n’en pouvions plus et nous répondions à ses excuses par des soupirs. Un soir, je pensais à lui et je m’effondrais en larmes tellement j’avais honte de la manière dont nous l’avions traité. Dès que je prends distance, je réalise la maltraitance que nous pratiquons parfois, mais il n’en va pas de même dans la situation vécue.

En guise de conclusion

Les mécanismes de mise à distance et de résistance que nous avons décrits peuvent être interprétés par les acteurs extérieurs au groupe des aides-soignantes et parfois par les membres mêmes du groupe comme relevant de la maltraitance soignante. Ces conduites, qui pouvaient un moment se concevoir et se déployer comme actes de résistance assumée, peuvent donc se transfomer parfois très rapidement en gestes coupables vécus dans la honte. Cette culpabilité empêche une réflexion sur les raisons très objectives qui ont poussé une aide-soignante à s’oublier à un point tel qu’elle en est devenue déshumanisante. Et cette réflexion a d’autant moins de chance de se produire que le sentiment de honte est un sentiment qui ne se partage pas, que l’on doit taire et qui ne peut servir de valeur de ralliement, au contraire, il divise.

Notes