Les médecins contre le tiers payant obligatoire

Manifestation de médecins contre le tiers payant généralisé en France.

Depuis le 1er octobre 2015, les médecins généralistes sont soumis au régime du tiers payant obligatoire (TPO) concernant les bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM : orphelins, personnes handicapées, allocataires du CPAS, personnes aux faibles revenus, pensionnés bénéficiant de la GRAPA… [1]). Cela signifie qu’une personne bénéficiant d’une intervention majorée ne doit plus avancer les honoraires pour ensuite se faire rembourser ; le médecin doit demander uniquement la part personnelle (le « ticket modérateur ») au patient (1 euro) et se faire payer le reste par la mutuelle. L’ambition est de faciliter l’accès aux soins aux personnes qui ne peuvent avancer l’argent d’une consultation [2]. Malgré les ambitions louables du TPO, on a vu une levée de boucliers de la part du corps médical. En effet, la plupart des associations professionnelles de médecins ont réagi violemment en créant un Front contre le Tiers Payant Obligatoire [3]. Quels sont leurs arguments pour s’opposer au TPO ? Pour répondre à cette question, j’ai récolté différents documents publics de ces associations entre mars 2015 et avril 2016 [4].

Un anti-étatisme radical

Le premier argument des syndicats de médecins est que pour être au service du patient, le généraliste doit rester libre et indépendant. Le TPO romprait cet équilibre, puisqu’il « inféoderait » le corps médical aux pouvoirs publics :

Au service de l’État, de l’assurance ou des mutuelles, il ne peut plus être au service du patient que dans les limites autorisées et surtout définies par le budget dont la part administrative devient de plus en plus importante. Il ne peut plus se faire l’avocat des patients pour obtenir les soins dont celui-ci a besoin. (Communiqué de presse ABSyM, 2 juillet 2015) [5]

Il est frappant de voir que cet argument était déjà présent lors du combat contre l’AMI après la Seconde Guerre mondiale. La figure repoussoir reste celle du fonctionnaire et l’angoisse celle de la mort de la médecine libérale, idées que manifeste bien cette affiche diffusée en 2015 par l’Association Belge des Syndicats Médicaux flamands et francophones (ABSyM), qui a demandé à tous ses affiliés de l’accrocher dans leur cabinet [6] :

On voit à quel point la volonté très libérale de garder une autonomie financière est forte dans la profession. L’argument financier n’est cependant pas le plus mis en avant ; bénéficiant de hauts revenus, les médecins ne pourraient susciter l’indignation publique sur cette base. En effet, les médecins généralistes indépendants gagnent en moyenne 2,3 fois le salaire moyen en Belgique, soit 8100 € bruts par mois [7]. De ce fait, le discours contre le TPO s’appuie sur d’autres registres de légitimation, comme la défense de la santé, but dont personne n’oserait affirmer qu’il n’est pas noble. Par exemple, pour les médecins, le TPO mènerait vers une médecine substituant la quantité à la qualité. L’argument qu’il empêcherait les médecins de jouer un rôle social est même avancé :

Les médecins ont toujours eu le sens social car ils sont quotidiennement confrontés à la souffrance et à la misère. Depuis toujours, ils ont facilité l’accès aux soins en donnant des soins gratuits à ceux qui en avaient besoin, en pratiquant le TP quand cela leur paraissait nécessaire, en abandonnant le ticket modérateur s’il le fallait. Les SDF, les sans-papier, les illégaux en ont toujours profité alors que les mutuelles, donneuses de leçons, s’en foutent éperdument parce que ce ne sont pas des affiliés. (Communiqué de presse ABSyM, 19 juin 2015) [8]

Pourtant, les inégalités de santé sont toujours importantes aujourd’hui, malgré le volontarisme social déclaré de ces médecins [9], mettant en doute la bonne foi de cet argument. On peut se demander plus généralement en quoi une moindre autonomie financière des médecins diminuerait leur autonomie thérapeutique, et donc la qualité des soins et la santé des patients [10]. Les médecins opposés au TPO se font aussi défenseurs de l’intérêt et des finances publics : selon les syndicats de médecins, la mesure mènerait inexorablement à une déresponsabilisation des patients, ceux-ci ne se rendant plus compte de la « vraie » valeur des actes thérapeutiques :

Le respect pour la profession va s’en trouver drastiquement réduit. Jeter sur la table un euro ou à peine plus fera fondre le respect pour le généraliste, cet universitaire se recyclant constamment, toujours disponible, assurant la permanence des soins, avec sa responsabilité en matière de santé, de maladie et de décès. Les gens ne réaliseront plus quelle est la valeur d’un médecin généraliste. (Communiqué de presse de 17 cercles locaux de généralistes, 20 avril 2016) [11]

Conséquence inévitable de cette déresponsabilisation selon les médecins, outre la dévalorisation de la médecine : « un risque de surconsommation » [12] de soins médicaux de médecine générale, engendrant un « gaspillage » [13] et une « inflation non contrôlable » [14] des dépenses publiques en matière de santé. Il faut quand même rappeler que 11 % de la population belge reporte des soins nécessaires à cause de problèmes financiers (particulièrement les chômeurs, les familles monoparentales, les personnes invalides et les personnes peu diplômées) [15]… De ce fait, plus de soins pour les plus démunis ne serait peut-être pas un luxe !

Des médecins toujours prêts à se battre

Malgré tout, suite à l’annonce de l’obligation du tiers payant, les médecins se sont dits prêts à faire des actions de désobéissance civile (en refusant de l’appliquer), voire une grève, en prenant pour modèle la grève des médecins de 1964 [16], afin que la mesure ne passe pas. Ces menaces ont été sans suite, et la loi a finalement été mise en application, mais la résistance des médecins au TPO a montré que ceux-ci pouvaient aujourd’hui encore être une force d’opposition au développement d’un système de protection sociale égalitaire [17]. Les discours qui ont été analysés ici sont ceux d’associations professionnelles de médecins, sans doute plus radicales que leurs affiliés. Une enquête de l’ABSyM auprès de ses membres a néanmoins révélé que 86 % des 1400 médecins qui ont répondu sont contre le TPO [18]. On peut dès lors supposer que la défense de l’identité libérale et l’hostilité envers tout contrôle des pouvoirs publics structurent encore la profession, et même s’il est difficile d’estimer quelle est la proportion des médecins qui soutient cette position, celle-ci semble politiquement la plus active [19].

Notes